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武漢市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

       第一條  為了規(guī)范生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理工作，保障職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《武漢市職工生育保險(xiǎn)辦法》和相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
       第二條  生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、人口和計(jì)劃生育行政部門(mén)按照服務(wù)功能，對(duì)愿意提供生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行資格審查，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
       第三條  市工傷生育保險(xiǎn)中心與確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《武漢市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，明確醫(yī)療范圍、服務(wù)質(zhì)量以及雙方權(quán)利與義務(wù)，并向社會(huì)公布。協(xié)議有效期為1年。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但至少提前三個(gè)月告知對(duì)方。
       第四條  市工傷生育保險(xiǎn)中心應(yīng)按照協(xié)議條款規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行生育保險(xiǎn)規(guī)定，認(rèn)真履行協(xié)議，按照合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)的原則，向生育職工提供及時(shí)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
       第五條  懷孕職工應(yīng)到市衛(wèi)生行政部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次產(chǎn)檢，職工需要產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所進(jìn)行。職工選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上不予變更。
       第六條  職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)由用人單位持職工《居民身份證》、《生育服務(wù)證》或《生育證》以及《武漢市圍產(chǎn)保健手冊(cè)》等其他相關(guān)材料，到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填報(bào)《武漢市生育保險(xiǎn)就醫(yī)登記表（手冊(cè)）》。
       第七條  生育醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和有關(guān)增補(bǔ)規(guī)定。生育保險(xiǎn)醫(yī)療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷和處方，書(shū)寫(xiě)記錄必須符合醫(yī)療管理規(guī)范。
       第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依照《武漢市生育保險(xiǎn)門(mén)診產(chǎn)前（后）檢查項(xiàng)目參照表》所列項(xiàng)目和次數(shù)，為職工提供門(mén)診產(chǎn)前檢查服務(wù)；向職工或其家屬告知有關(guān)生育保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”的管理規(guī)定，對(duì)于超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用，要事先征得就醫(yī)職工本人或其家屬的簽字同意。產(chǎn)后訪視由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供。
       第九條  生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按照《武漢市職工生育保險(xiǎn)待遇結(jié)算管理辦法》的規(guī)定，采取定額結(jié)算、限額結(jié)算和項(xiàng)目結(jié)算相結(jié)合的辦法。
       （一）定額結(jié)算，即根據(jù)不同分娩（包括終止妊娠）方式下綜合醫(yī)療費(fèi)用確定最高支付限額，作為定額結(jié)算的基本標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
       （二）限額結(jié)算，即根據(jù)產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)綜合醫(yī)療費(fèi)用確定最高支付限額，作為限額結(jié)算的基本標(biāo)準(zhǔn)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
       （三）項(xiàng)目結(jié)算，即對(duì)職工在外地或本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育、終止妊娠和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及使用的藥品按規(guī)定逐項(xiàng)審核，確定生育保險(xiǎn)基金與職工個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
       第十條  職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)伴有并發(fā)癥、合并癥治療的，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
       第十一條  職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)查驗(yàn)其《武漢市生育保險(xiǎn)就醫(yī)登記表（手冊(cè)）》，并通過(guò)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算系統(tǒng)查詢?cè)撊藛T是否符合享受生育保險(xiǎn)待遇的條件。職工所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分由職工個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算；屬生育保險(xiǎn)基金支付的部分由市工傷生育保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
       第十二條  對(duì)長(zhǎng)駐外地工作的職工，由市工傷生育保險(xiǎn)中心會(huì)同用人單位在派駐地選擇1—2家社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，并到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取、填報(bào)《武漢市長(zhǎng)駐外地職工生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》，辦理職工異地就醫(yī)登記手續(xù)。職工就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付。用人單位應(yīng)在職工醫(yī)療終結(jié)30日內(nèi)憑相關(guān)證明材料到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工辦理生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
       第十三條  職工因病情需要，確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，填寫(xiě)《武漢市職工生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，報(bào)市工傷生育保險(xiǎn)中心批準(zhǔn)后，可辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。緊急情況可先轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，后辦理手續(xù)，但必須在3日內(nèi)報(bào)轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，由用人單位持相關(guān)資料報(bào)轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算。
       第十四條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)定期會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人口和計(jì)劃生育行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行檢查、考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，應(yīng)追回違規(guī)費(fèi)用，通報(bào)批評(píng)并限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，可依法解除服務(wù)協(xié)議，直至取消其定點(diǎn)服務(wù)資格。
       （一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目的；
       （二）將不符合規(guī)定的檢查、治療、藥品費(fèi)用以其它名目列入生育保險(xiǎn)基金支付的；
       （三）不按規(guī)定限量開(kāi)藥和開(kāi)給非治療性藥品的；
       （四）醫(yī)院藥劑部門(mén)不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量或?qū)⒆再M(fèi)藥品與可報(bào)銷(xiāo)藥品混淆計(jì)價(jià)的；
       （五）將醫(yī)療藥品變換成其它藥品、自費(fèi)藥品和生活用品的；
       （六）其它違反相關(guān)規(guī)定的。
       第十五條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)及其所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受投訴和舉報(bào)，并對(duì)舉報(bào)單位和個(gè)人保密。舉報(bào)內(nèi)容一經(jīng)查實(shí)，將依法進(jìn)行處罰，并對(duì)舉報(bào)單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，所需資金從罰款中支出。
       第十六條  本辦法自發(fā)布之日起施行。