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市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見的通知

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：
《市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》已報(bào)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                              二〇一〇年九月十五日

市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見

市人民政府：
為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下同），提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》（國辦函[2010]67號(hào)）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)[2009]162號(hào)）和《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)[2009]163號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下意見：
一、鞏固提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上
繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。重點(diǎn)抓好中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、低保對(duì)象、重度殘疾人、大中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童的參保工作。
堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧和可持續(xù)發(fā)展的原則，保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度的有序銜接和政策平衡，促進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的吸引力，保證參保覆蓋率維持在較高水平。
（二）妥善解決困難企業(yè)退休人員參保問題
用好中央財(cái)政補(bǔ)助資金，2010年內(nèi)將符合中央財(cái)政補(bǔ)助政策的政策性關(guān)閉破產(chǎn)和依法破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員全部納入職工醫(yī)保范圍；繼續(xù)落實(shí)《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)社保局等部門關(guān)于武漢市市屬國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（武政辦［2006］111號(hào)）和《市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市國資委等部門關(guān)于武漢市市屬城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（武政辦［2008］182號(hào)）精神，將符合條件的市、區(qū)屬國有、集體困難企業(yè)的退休人員納入?yún)⒈７秶�；落�?shí)省人民政府有關(guān)要求，通過現(xiàn)有政策途徑，多渠道籌資，妥善解決其他困難企業(yè)職工和退休人員參保問題。
（三）不斷完善多層次的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
按照建立廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的要求，逐步建立可選擇籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保人員可根據(jù)就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療保險(xiǎn)需求選擇參加不同類別的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（四）逐步建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤的激勵(lì)機(jī)制
努力創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)職工和居民積極參保并按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在政府相關(guān)部門和社會(huì)各界的支持與配合下，通過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記系統(tǒng)、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的功能升級(jí)和網(wǎng)絡(luò)連接，以及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和經(jīng)辦能力的不斷提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤，滿足城鎮(zhèn)不同人群的參保需要。
二、提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平
（一）探索職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，提高居民醫(yī)保門診報(bào)銷水平
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，300元及以下的費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付30%；300元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理。
按照省人民政府要求，積極創(chuàng)造條件探索開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。
（二）提高居民醫(yī)�；�金對(duì)參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例
居民醫(yī)�；�金對(duì)參保居民在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付比例調(diào)整為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院由50%提高到60%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院由65%提高到70%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的支付比例不變，仍為80%。
（三）規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，提高政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例
除國家和省規(guī)定不予報(bào)銷和應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。通過強(qiáng)化日常監(jiān)管等措施，逐步提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，使我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例分別達(dá)到75%和60%以上。
（四）提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額，做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇銜接
將職工醫(yī)保年度最高支付限額從10萬元提高到20萬元。將居民醫(yī)保年度最高支付限額從10萬元提高到11萬元。
在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保職工住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥（慢性）疾病，符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上、20萬元及以下的部分，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定分擔(dān)。
職工醫(yī)保參保人員符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
（五）將居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍
參保居民符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定的門診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用與普通門診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行本意見第二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定。
參保居民符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩（順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金最高按700元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付。
（六）對(duì)殘疾人實(shí)行政策傾斜
針對(duì)殘疾人特殊需求，將符合國家和省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受低保待遇的殘疾人住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
參加我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受低保待遇的殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用，其城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%。
享受低保待遇的殘疾人身份，由市民政局配合市殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定，并由市殘聯(lián)按月向市人力資源和社會(huì)保障部門提供名單。
三、提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力
（一）規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
完善參保、登記、核定、繳費(fèi)業(yè)務(wù)的服務(wù)流程，優(yōu)化轉(zhuǎn)診、異地安置、門診重癥（慢性）疾病等各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理程序。
進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，促進(jìn)上述“兩定”單位嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。
（二）不斷完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法
根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整情況和運(yùn)行實(shí)際，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步研究城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式。從衛(wèi)生部頒布的112種病種中選擇30種臨床路徑明確的疾病開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家和省關(guān)于藥品目錄的政策
按照國家和省要求，嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）>的通知》（鄂人社發(fā)[2010]44號(hào)）。配合做好基本藥物制度實(shí)施工作，將基本藥物納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，執(zhí)行甲類藥品報(bào)銷政策。
（四）做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”和市級(jí)統(tǒng)籌工作
大力推廣就醫(yī)“一卡通”等方式，確保我市城區(qū)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，規(guī)范經(jīng)辦管理流程，到2011年底之前基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
（五）做好流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)工作
按照國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)政策，做好農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，開展以異地安置退休人員為重點(diǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
（六）加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)
依托我市金保工程，不斷完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，促進(jìn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)盡快開通自動(dòng)查詢、繳費(fèi)、結(jié)算、分析、監(jiān)控等功能。加快12333社保信息咨詢服務(wù)臺(tái)建設(shè)，及時(shí)為廣大參保人員提供政策咨詢和信息查詢。
（七）探索建立醫(yī)療費(fèi)用談判機(jī)制
逐步實(shí)行醫(yī)保管理部門代表參保人員與醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行談判制度，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)提供方制約機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，更好地維護(hù)參保人員的利益。
以上意見如無不妥，請(qǐng)予批轉(zhuǎn)執(zhí)行。

武漢市人力資源和社會(huì)保障局
二〇一〇年九月六日