武漢市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施細(xì)則
（試行）
第一章 總則
第一條 為做好城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民大病保險(xiǎn)）工作，根據(jù)《關(guān)于貫徹落實(shí)<湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）>有關(guān)問題的通知》（鄂人社發(fā)[2013]17號(hào)）、《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（武政辦[2013]115號(hào)）等文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步，收支平衡、責(zé)任共擔(dān)，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。
第三條 居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為按照我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）有關(guān)規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。
第二章 資金籌集
第四條 居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年27元。
第五條 居民大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，具體額度根據(jù)當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)和參保人數(shù)確定。
如居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余，利用結(jié)余籌集居民大病保險(xiǎn)資金；如結(jié)余不足或沒有結(jié)余，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。
第六條 居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市、區(qū)兩級(jí)管理，全市統(tǒng)一使用、統(tǒng)一核算。
第三章 居民大病保險(xiǎn)待遇
第七條 參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，由個(gè)人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由參保人員個(gè)人支付并按本《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定扣除后的醫(yī)療費(fèi)用。
下列醫(yī)療費(fèi)用在計(jì)算合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)予以扣除：
（一）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）超出居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診治療重癥（慢性）疾病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人自付10%的部分；
（四）參保人員經(jīng)批準(zhǔn)在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人自付10%的部分。
第八條 居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)只扣除一次。
第九條 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算、分段報(bào)銷、按次結(jié)算，年度最高支付限額為30萬元，具體比例為：8000元以上30000元及以下的部分賠付50%；30000元以上50000元及以下的部分賠付60%；50000元以上的部分賠付70%。
第十條 居民大病保險(xiǎn)待遇享受期與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。
2013年度參保的普通居民大病保險(xiǎn)待遇享受期為2013年1月1日至2013年12月31日，2013年度參保的武漢地區(qū)高等學(xué)校大學(xué)生大病保險(xiǎn)待遇享受期為2013年9月1日至2014年8月31日。
第十一條 2012年度已參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的武漢地區(qū)高等學(xué)校大學(xué)生參加我市居民大病保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為18元/人，待遇享受期為2013年1月1日至2013年8月31日。2013年9月1日之后大學(xué)生的居民大病保險(xiǎn)工作按常規(guī)管理。
第四章 合同管理
第十二條 市人力資源社會(huì)保障局通過公開招標(biāo)的方式，確定中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司（簡(jiǎn)稱中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司）為承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并與其簽訂居民大病保險(xiǎn)合同。
第十三條 中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司承辦居民大病保險(xiǎn)的綜合費(fèi)率（包括盈利與經(jīng)營(yíng)成本）為年度籌資總額的5%。大病保險(xiǎn)年度結(jié)余低于年度籌資總額的5%時(shí)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司獲得結(jié)余；大病保險(xiǎn)年度結(jié)余高于年度籌資總額的5%時(shí)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司獲得年度籌資總額的5%，其余結(jié)余返至大病保險(xiǎn)資金專賬。政策性虧損由大病保險(xiǎn)資金和中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司各按50%的比例承擔(dān)，非政策性虧損由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司獨(dú)立承擔(dān)。
第五章 經(jīng)辦管理
第十四條 承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《武漢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》、本《實(shí)施細(xì)則》和有關(guān)文件、合同的規(guī)定履行保險(xiǎn)責(zé)任。
第十五條 承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。
第十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)制定具體經(jīng)辦操作辦法和資金管理辦法，協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作和資金監(jiān)管工作；市勞動(dòng)和社會(huì)保障信息中心負(fù)責(zé)配合做好系統(tǒng)開發(fā)等有關(guān)工作，確保按時(shí)保質(zhì)完成系統(tǒng)開發(fā)進(jìn)度目標(biāo)；市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心配合提供居民大病保險(xiǎn)參保人員名單；各社保處（分局）按要求做好本轄區(qū)居民大病保險(xiǎn)政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理等工作；各新城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好本轄區(qū)居民大病保險(xiǎn)政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和資金監(jiān)管等工作。
第六章 附則
第十七條 居民大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和綜合費(fèi)率等指標(biāo)，今后可根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定和我市居民大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整。
