關(guān)于貫徹落實《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
各新城區(qū)人力資源和社會保障局，各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)：
為貫徹落實《武漢市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（武 政規(guī)〔2017〕24號）（以下簡稱《實施辦法》），做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）工作，現(xiàn)提出如下貫徹意見，請一并遵照執(zhí)行。
一、《實施辦法》的適用范圍
《實施辦法》的適用范圍既包括本市行政區(qū)域，也包括我市居民醫(yī)保信息系統(tǒng)延伸到的其他區(qū)域。
二、居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次
居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，基金實行分級管理，蔡甸、江夏、東西湖、黃陂和新洲區(qū)居民醫(yī)�；饡河筛鲄^(qū)管理。各區(qū)負責基金的收支平衡、平穩(wěn)運行。
三、居民醫(yī)保各類人員參保渠道及征收方式
參保登記業(yè)務實行全市通辦，居民可到任一經(jīng)辦網(wǎng)點辦理參保登記手續(xù)，按地稅部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，按時足額繳納居民醫(yī)保費。
各類大、中、小學及幼兒園在校學生統(tǒng)一由就讀學校為其辦理居民醫(yī)保參保登記業(yè)務，并由就讀學校代收代繳居民醫(yī)保費，按地稅部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，按時足額繳納居民醫(yī)保費。
按照《實施辦法》的有關(guān)規(guī)定，做好各類困難人員的身份認定、參保登記、個人繳費和財政補助等工作。
逐步推廣網(wǎng)上辦事大廳、手機APP、自助終端等多元化參保繳費方式，方便城鄉(xiāng)居民參保登記。
四、居民醫(yī)�；饸w集
居民按照戶籍地和居住地劃分基金歸屬，本市戶籍人員和非本市戶籍人員，分別按照戶籍地和居住地歸集個人繳費及各級財政補助，對應劃入市本級或相應新城區(qū)基金專戶。
新生兒以父母任意一方相關(guān)信息劃分基金歸屬。
五、新生兒參保繳費和待遇享受
（一）《實施辦法》中的“新生兒”，是指1周歲及以內(nèi)的嬰兒。
（二）新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）并按規(guī)定繳費，且符合待遇享受條件的，新生兒可以本人身份在本市辦理居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，免繳出生當年的居民醫(yī)保費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，并繳納出生次年的居民醫(yī)保費。
新生兒父母均未在本市參保繳費的，新生兒以本人身份參保繳費，并可在就近的指定銀行辦理社會保障卡。若跨年度參保的，應辦理出生當年和次年的居民醫(yī)保參保繳費。
（三）新生兒正常參保登記（指免繳當年費用的新生兒，下同）或參保繳費期限為出生90日及以內(nèi)，新生兒在出生90日及以內(nèi)辦理了參保登記或參保繳費的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生的90日后辦理居民醫(yī)保參保登記或參保繳費的，從參保登記或參保繳費的次月起開始享受居民醫(yī)保待遇。
六、建立門診治療重癥（慢性）疾病制度
建立門診治療重癥（慢性）疾病（以下簡稱門診重癥）制度，具體辦法另行制定。
七、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換
參保人員在本市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個制度之間轉(zhuǎn)換的，待遇無縫銜接，參保人員不得同時享受職工醫(yī)保待遇和居民醫(yī)保待遇。
八、大學生有關(guān)居民醫(yī)保待遇
高�？蒲性核娜胄Ｐ律�，按規(guī)定享受大學生居民醫(yī)保待遇，不再重復享受當年的普通居民（大學生以外的其他居民，下同）醫(yī)保待遇。
九、就醫(yī)管理
居民持社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
（一）普通門診就醫(yī)
普通居民在全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
大學生普通門診由居民醫(yī)�；鸢凑帐腥嗣裾_定的標準定額補助，待遇水平按政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由各高�？蒲性核贫�，并報轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（二）門診重癥
居民選擇一家有門診重癥服務資格的定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店就醫(yī)購藥。
（三）住院就醫(yī)
1.居民在全市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。
2.因病情需要由本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)（科室）的，由本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，發(fā)生的醫(yī)療費用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
3.因緊急搶救在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或異地醫(yī)療機構(gòu)治療的，或因外出務工、長期在外地居住等特殊情形在異地就醫(yī)的，經(jīng)報轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準后，發(fā)生的醫(yī)療費用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
4.大學生在實習、寒暑假、休學等不在校（院所）期間因病住院的，經(jīng)轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案，其發(fā)生的費用按我市政策規(guī)定審核結(jié)算。
5.居民在全國異地就醫(yī)平臺定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)備案或核準后，可持社會保障卡即時結(jié)算。具體辦法按我市跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算管理辦法和省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算管理辦法執(zhí)行。
十、費用結(jié)算管理
（一）就醫(yī)結(jié)算
居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應個人負擔的部分，由個人直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應醫(yī)保基金負擔的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議管理規(guī)定結(jié)算。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算
1.中心城區(qū)按現(xiàn)行總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結(jié)算方式執(zhí)行。
2.各新城區(qū)結(jié)算辦法與中心城區(qū)一致，采取付費總額預算管理，具體如下：
（1）門診結(jié)算：各新城區(qū)依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室進行結(jié)算和管理。各新城區(qū)根據(jù)收治服務能力和服務人群確定社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室支付標準。
社保經(jīng)辦機構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撥付本院及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室門診費用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再對其所屬服務站、村衛(wèi)生室進行結(jié)算。
其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用按照政策規(guī)定據(jù)實結(jié)算。
（2）門診重癥和住院就醫(yī)結(jié)算：采取總額預算管理下的按單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費、按床日付費、按項目付費、按人頭付費的復合式結(jié)算方式。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)一卡通費用結(jié)算
各新城區(qū)居民在中心城區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的一卡通醫(yī)療費用，由各新城區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議管理規(guī)定直接結(jié)算。
（四）參保居民現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用審核結(jié)算
居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)及異地就醫(yī)發(fā)生的現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用，經(jīng)備案或核準后，普通居民在治療結(jié)束30日內(nèi)、大學生在治療結(jié)束90日內(nèi)持相關(guān)單據(jù)到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
（五）支付范圍
居民醫(yī)�；鹬Ц秶栏駡�(zhí)行省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險
藥品目錄及診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄規(guī)定。
十一、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理
（一）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點范圍，實行協(xié)議管理。社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、職責和義務。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理，由所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)對其醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和管理。
十二、經(jīng)辦管理
我市居民醫(yī)保采取兩級經(jīng)辦，中心城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦管理工作由市、區(qū)兩級社保經(jīng)辦機構(gòu)負責；各新城區(qū)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦管理工作由區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級社保經(jīng)辦機構(gòu)負責。社區(qū)和村社保協(xié)管員協(xié)助各級社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。
各新城區(qū)要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，合理配備與居民醫(yī)保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保居民醫(yī)保服務工作順利開展。
十三、加強居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設
（一）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照國家人社部和省人社廳相關(guān)文件的要求，利用居民醫(yī)保整合的契機，于2017年8月底前將原新城區(qū)獨立管理的信息系統(tǒng)進行歸并整合，加快建成全市范圍內(nèi)唯一的人社基礎信息庫和統(tǒng)一的核心應用系統(tǒng)，2017年9月1日起各新城區(qū)將不再單獨開發(fā)與建設人社核心應用系統(tǒng)。
（二）推行“電子社會保障卡”。為創(chuàng)新人社工作模式，提高行政效率和服務能力，在實施居民醫(yī)保制度中推行電子社會保障卡應用，電子社會保障卡與實體卡均為有效的個人證照，效用等同。電子社會保障卡于2017年9月1日啟用實施，將首先在大學生參保人群中推行，并逐步向其它參保人員推廣使用。
（三）對定點醫(yī)療機構(gòu)的要求。定點醫(yī)療機構(gòu)應配合醫(yī)保管理機構(gòu)和人社信息管理機構(gòu)及支付寶、微信等第三方機構(gòu)采用移動支付方式開展醫(yī)保結(jié)算線上業(yè)務，改造和完善HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)電子社會保障卡在醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務中的線上和線下應用。
十四、有關(guān)工作要求
各新城區(qū)人力資源和社會保障局負責本轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、經(jīng)辦業(yè)務管理和基金監(jiān)管等工作，并結(jié)合本區(qū)實際，細化各項配套流程和辦法。
市社會保險中心負責居民醫(yī)保參保登記工作，配合相關(guān)部門做好居民醫(yī)保費征繳工作，制定有關(guān)參保的業(yè)務指導配套文件。
市醫(yī)療保險中心負責制定醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算等經(jīng)辦操作辦法；協(xié)調(diào)全市經(jīng)辦業(yè)務和監(jiān)管工作。
市勞動和社會保障信息中心負責居民醫(yī)保系統(tǒng)建設、維護和改造升級等工作，不斷提高經(jīng)辦管理工作的信息化水平。
各社保處（分局）負責轄區(qū)居民醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務經(jīng)辦工作，督促醫(yī)療保險協(xié)議服務單位嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策。
在經(jīng)辦操作過程中，各相關(guān)部門和單位要及時跟蹤了解《實施辦法》的執(zhí)行情況，對實際運行中的突出問題，要及時向市局（新城區(qū)還應同時向區(qū)人民政府）報告有關(guān)情況，并研究提出解決辦法，確保居民醫(yī)保的順利實施。
十五、本通知自2017年9月1日起施行。
