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關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》的通知 武勞社［2007］156號
各區(qū)勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、各社保經(jīng)辦機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算工作，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（武政［2007］84號），制定了《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

武漢市勞動和社會保障局    
武漢市財政局
武漢市衛(wèi)生局
二○○八年一月一日
主題詞：醫(yī)療保險  城鎮(zhèn)居民  費用結(jié)算  辦法  通知
 武漢市勞動和社會保障局辦公室    2007年12月12日印發(fā)
共印600份

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法
第一條  為加強武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱居民醫(yī)保基金）支出管理，規(guī)范居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（武政[2007]84號）規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條  參保居民、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間進行屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算，適用本辦法。
第三條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，采取總量控制、定額結(jié)算、項目審核、年度清算相結(jié)合的結(jié)算方式。
第四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算由武漢市醫(yī)療保險中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）與轄區(qū)社會保險管理處（以下簡稱社保處）共同負責，實行分級管理；社保處負責轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)申報的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用初審工作，市醫(yī)保中心負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用復(fù)審和費用撥付工作。
第五條  在一個保險年度內(nèi)，參保居民在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用在100元（含）以內(nèi)的，居民醫(yī)�；�金支付30%，個人支付70%； 100元以上的由個人自理。
第六條  參保居民在門診進行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（失代償期）透析和腎移植術(shù)后抗排異等3種重癥疾病治療，醫(yī)療費用實行定額管理，居民醫(yī)保基金支付50%，個人支付50%。
第七條  參保居民住院醫(yī)療費用由居民醫(yī)�；�金與個人共同負擔。其中起付標準以下（含起付標準）的由個人支付；起付標準以上的由居民醫(yī)保基金和參保居民按比例分擔。
（一）起付線劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元。      
低保對象在惠民醫(yī)院起付標準為100元（三無人員免收起付標準）。
參保居民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診住院或緊急搶救轉(zhuǎn)住院的，視同一次住院。往上一級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，要補齊居民醫(yī)�；�金起付標準的差額。
（二）起付標準以上，居民醫(yī)保基金最高支付限額以下的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分別按以下標準支付：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的，居民醫(yī)�；�金支付60%，個人支付40%；
2、二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，居民醫(yī)保基金支付50%，個人支付50%；
3、三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，居民醫(yī)保基金支付40%，個人支付60%。
（三）參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由居民醫(yī)�；�金支付的費用，實行定額結(jié)算。定額結(jié)算標準由勞動保障部門根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)最近三年職工醫(yī)保實際平均住院費用水平，統(tǒng)籌基金支付水平，個人負擔水平，結(jié)合年度居民醫(yī)�；�金預(yù)算總額、物價指數(shù)變動等有關(guān)因素確定，并根據(jù)實際情況適時調(diào)整。
第八條  參保居民在門診治療重癥疾病和住院，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分支付費用的診療項目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第六、七條的規(guī)定辦理。
參保居民按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金支付35%，個人支付65%。
第九條  參保居民經(jīng)核準轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院或在外地因緊急搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人自付10%，余額再按本辦法第七、八條規(guī)定辦理。
第十條  參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診、住院費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)向個人收��；屬于居民醫(yī)保基金支付的由定點醫(yī)療機構(gòu)向社保處申報結(jié)算。
第十一條  參保居民因病情需要，經(jīng)市醫(yī)保中心核準在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)入市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，醫(yī)療費用先由個人墊付，在治療結(jié)束后的30日內(nèi)，持病歷、費用單據(jù)及相關(guān)資料到市醫(yī)保中心按項目結(jié)算。   
第十二條  在一個保險年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金累計支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用最高限額為3萬元。連續(xù)參保繳費滿3年及以上的，最高限額提高到4萬元。中斷繳費后再次參保的，視同首次參保。
第十三條  市醫(yī)保中心按下列辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)進行月度結(jié)算：
（一）月度門診統(tǒng)籌結(jié)算數(shù)額=門診個人統(tǒng)籌支付額之和
門診個人統(tǒng)籌支付額為∑個人門診發(fā)生額×30%（個人門診年度累計統(tǒng)籌支付不超過30元）。
（二）住院醫(yī)療費用月度定額結(jié)算費用總額=定額結(jié)算標準月度實際出院人次×90%
定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用低于月度定額結(jié)算費用總額90%的，據(jù)實結(jié)算。
（三）門診重癥費用月度結(jié)算總額=醫(yī)�；�金應(yīng)支付額×90%
第十四條  市醫(yī)保中心與社保處在每年第二季度，根據(jù)居民醫(yī)�；�金收支情況、醫(yī)療保險服務(wù)指標管理以及年度考核情況，對定點醫(yī)療機構(gòu)上年度剩余的10%統(tǒng)籌應(yīng)支付的費用進行年度清算。
 第十五條  參保居民跨年度住院，只支付一次居民醫(yī)保基金起付標準費用，并在每年的12月31日結(jié)清當年住院醫(yī)療費用；次年連續(xù)住院費用，計入該年度居民醫(yī)�；�金最高支付限額。
參保居民在保險期間內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的，從享受職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，停止享受居民醫(yī)療保險待遇（限定在當年12月31號前）。
第十六條  居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算。按規(guī)定參保繳費的居民，從繳費次年的1月1日至12月31日可享受居民基本醫(yī)療保險待遇；新生兒從參保繳費的次月1日起可享受當年居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條  居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準參照《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國家和省規(guī)定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。
第十八條  參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時，按規(guī)定享受的“五免六減”政策。
第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月普通門診、門診重癥、住院醫(yī)療費用，按規(guī)定填制相關(guān)報表報社保處。未按規(guī)定時間報送或結(jié)算資料不完整的，當月不予審核。
    第二十條  社保處于每月20日之前按規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算資料進行審核，費用審核的結(jié)果報送市醫(yī)保中心。
第二十一條  市醫(yī)保中心于每月30日前，完成結(jié)算費用帳務(wù)的處理和資料匯總，并于次月10日起根據(jù)審核結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付結(jié)算費用；個人報銷的醫(yī)療費用在接到申報的30個工作日內(nèi)，直接劃入?yún)⒈＞用裆鐣�保障卡金融帳戶�?BR>    第二十二條 市醫(yī)保中心、社保處應(yīng)加強對醫(yī)療費用支出的審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用在審核結(jié)算時扣除；對符合規(guī)定的醫(yī)療費用必須在規(guī)定的時間內(nèi)足額撥付，不得無故延遲或少撥。
第二十三條  本辦法由勞動保障部門負責解釋。
第二十四條  本辦法自發(fā)布之日起施行。