時間:2009-01-12 來源:武漢網(wǎng)|http://gmbnn.cn/ 作者:武漢網(wǎng)[whw.cc] 我要糾錯
關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法》的通知 武勞社[2007]141號
各區(qū)勞動(保障)局、衛(wèi)生局,各社保經(jīng)辦機構(gòu),各定點醫(yī)療機構(gòu):
為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理工作,根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號),制定了《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
武漢市勞動和社會保障局
武漢市衛(wèi)生局
二ΟΟ七年十一月二十四日
武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法
第一條 為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)!)醫(yī)療服務(wù)管理,根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規(guī)定,制定本辦法。
第二條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理,參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍一致,實行統(tǒng)一管理,統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)。
第三條 市勞動保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),協(xié)議有效期為一年。
第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺,配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員,負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策,協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系,初審參保居民結(jié)算費用,配合社保經(jīng)辦機構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。
第五條 居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用范圍,參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目(具體內(nèi)容另行公布)。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時,應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意;定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費用明細清單,供參保居民或其親屬了解費用開支情況。
第七條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,應(yīng)主動出示社會保障卡,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進行審驗和核對,不得無卡消費,冒名就醫(yī)。
定點醫(yī)療機構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。
第八條 患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民,可持二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù);在征求參保居民意見后,由轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)為其指定一所定點醫(yī)療機構(gòu)予以治療。
第九條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院,因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的,可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的,應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn);轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)的,須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)或?qū)?贫c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見,報市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。
第十條 參保居民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院,視同一次住院,并執(zhí)行高級別醫(yī)療機構(gòu)的居民醫(yī);鹌鸶稑(biāo)準(zhǔn)。
第十一條 參保居民因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的,有關(guān)醫(yī)療費用居民醫(yī);鸩挥柚Ц。
第十二條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用,屬個人負(fù)擔(dān)的部分,由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時,可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。
參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)、市外醫(yī)療機構(gòu)和因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi),由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。
第十三條 參保居民在一個保險年度內(nèi),在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用,屬居民醫(yī);鹬Ц兜尼t(yī)療費用合并計算,執(zhí)行居民醫(yī);鹱罡咧Ц断揞~規(guī)定。超過居民醫(yī);鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費用,由參保居民個人負(fù)擔(dān)。
第十四條 參保居民跨年度住院,以入院年度12月31日24時為界,分別按入院年度和出院年度結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費用,只在入院年度支付一次醫(yī);鹌鸶稑(biāo)準(zhǔn)費用,居民醫(yī);鹱罡咧Ц断揞~按年度分別計算。
第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī);鹬Ц兜馁M用單獨建賬,按規(guī)定的時間報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。
第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定,嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī),堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則,不得擅自以擴大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī);。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為,依照《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關(guān)規(guī)定進行處理。
第十七條 各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé),加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理,認(rèn)真審核參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用,居民醫(yī);鸩挥柚Ц丁
第十八條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用。
第十九條 市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門,組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定的給予獎勵;對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的,視不同情況,責(zé)令限期改正或通報批評,并按規(guī)定予以處罰,直至解除協(xié)議,取消定點資格。
第二十條 本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自2008年1月1日起施行。
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