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武漢市人民政府辦公廳文件

武政辦[2001]266號(hào)

市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的通知

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門(mén)：
   市勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政局?jǐn)M訂的《武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，已報(bào)經(jīng)市人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                               二〇〇一年十月三十一日

武漢市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
市勞動(dòng)和社會(huì)保障局  市財(cái)政局
（二ΟΟ一年十月二十六日）
第一條  為提高職工和退休人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(市人民政府令第126號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》)第四十八條的規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  本辦法所稱(chēng)大額醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門(mén)組織實(shí)施，職工和退休人員承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，幫助職工、退休人員減輕大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
    第三條  凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、退休人員和財(cái)政供給的市直副局級(jí)以上人員，每人每月按5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，投保1個(gè)月后，開(kāi)始享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
    第四條  職工的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月從其工資中代扣，退休人員的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位按月從其退休費(fèi)(養(yǎng)老金)中代扣，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
    第五條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門(mén)代表職工、退休人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂大額醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，明確投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人的權(quán)利、義務(wù)。
    第六條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定的要求，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳，撥付，協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司做好賠償?shù)扔嘘P(guān)工作。
    第七條  在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門(mén)診緊急搶救和在門(mén)診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，其醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元(不含3萬(wàn)元)以上的，由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人按以下比例分段累加，共同負(fù)擔(dān)：
    (一)3萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，保險(xiǎn)人賠付
94％，被保險(xiǎn)人自付6％；
    (二)10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)的部分，保險(xiǎn)人賠付96％，被保險(xiǎn)人自付4％；
    (三)20萬(wàn)元以上的部分，保險(xiǎn)人賠付98％，被保險(xiǎn)人自付
2％。
    保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)賠付給每個(gè)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額為30萬(wàn)元。
    第八條  保險(xiǎn)人賠付的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
結(jié)算；被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
    第九條  在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院、門(mén)診緊急搶救和在門(mén)診治療符合《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥疾病規(guī)定》所列重癥疾病，在3萬(wàn)元(含3萬(wàn)元)以?xún)?nèi)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用(不含個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用和不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用)累計(jì)超過(guò)4000元(不含4000元)的，由保險(xiǎn)人一次性給予1000元的補(bǔ)助。
    第十條  保險(xiǎn)人應(yīng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍賠付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)因病情需要，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品和診療項(xiàng)目目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人也應(yīng)予賠付。
    第十一條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將征繳的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)撥付給保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定及時(shí)將有關(guān)情況和信息書(shū)面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人應(yīng)在接到通知之日起2日內(nèi)建檔，并按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)療費(fèi)用。
    第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在被保險(xiǎn)人醫(yī)療終結(jié)之日起3個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付申請(qǐng)表》，同時(shí)附醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，報(bào)保險(xiǎn)人審核。
    第十三條  保險(xiǎn)人應(yīng)在接到賠付申請(qǐng)之日起3個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
    第十四條  保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)所賠付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以積極配合，提供所需的相關(guān)資料。
    第十五條  被保險(xiǎn)人未按時(shí)足額繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期達(dá)1個(gè)月的，保險(xiǎn)人有權(quán)停止賠付醫(yī)療費(fèi)用。用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，給被保險(xiǎn)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失。
    第十六條  本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
    第十七條  本辦法自發(fā)布之日起施行。