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日前，武漢市正式實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)政策規(guī)定，我市在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準（即“起付線”）為700元/年、退休人員為500元/年。

什么是“起付線”？

“起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金只對超過這一額度的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用予以報銷。

起付線在醫(yī)療費用控制中起著“門檻”的作用，主要是強化參保人的責任意識，抑制“小病大治”等行為。因此，只有在參保人先行自付一定醫(yī)療費用條件下，才能享受醫(yī)保報銷。

根據(jù)政策規(guī)定，參保職工在我市門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構先行支付起付標準（在職職工為700元/年、退休人員為500元/年）以后，符合規(guī)定的普通門診診療、購藥等醫(yī)療費用，就可以由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予報銷了。

起付線采取年度累計的方式計算

一個自然年度內(nèi)，職工一次或多次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄，在醫(yī)保相關目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應人員類別的起付標準后，醫(yī)保就會開始報銷。“并不是每次都需要個人承擔起付線以下的醫(yī)療費用，而是多次累計計算。”
 

個人賬戶或者現(xiàn)金支付均可自動累計

一個自然年度內(nèi)，在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構持個人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡進行就醫(yī)結算，符合醫(yī)保相關目錄規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費用，無論是使用醫(yī)保個人賬戶余額支付，還是用現(xiàn)金支付，都可以自動累計計算到年度起付線。

合規(guī)費用達到起付線標準，系統(tǒng)會即時啟動報銷結算，直接按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。應由個人負擔的部分，參保人可使用個人賬戶或現(xiàn)金直接與相關定點醫(yī)療機構結算，個人無需辦理其他手續(xù)。

家庭共濟賬戶不能共享起付線

家庭共濟賬戶不能累計起付報銷，也無法共享起付線。舉例：我（職保）給父親（職保）共享我的家庭賬戶，父親看門診時，是以他的個人身份去就醫(yī)，雖然使用了我個人賬戶的錢，但發(fā)生的費用累計他的起付線，不會累計我的起付線。

此外，所有醫(yī)保相關目錄外費用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標準的費用，均不能參與起付線的累計與報銷。
 

舉例說明：

1

退休職工A在我市公布的門診統(tǒng)籌定點三級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（后稱醫(yī)療費用）400元，未達到起付標準，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。

2

A第二次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用400元，前兩次就診時，自付達到我市退休職工年度起付標準500元（第一次400元+第二次400元=800元），醫(yī)保開始啟動報銷。

按退休人員在一級醫(yī)療機構門診報銷比例計算，即可報銷：（800-500）元*84%=252元。

3

本年度內(nèi)，A第三次及以后在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診，不需要再負擔起付標準費用，直接按比例報銷醫(yī)療費用。

4

A在本年度內(nèi)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金報銷達到限額4000元時，不再支付。