時間:2023-02-05 來源:武漢網(wǎng)whw.cc 作者:whw.cc 我要糾錯
日前,武漢市正式實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。根據(jù)政策規(guī)定,我市在職職工普通門診統(tǒng)籌起付標準(即“起付線”)為700元/年、退休人員為500元/年。
什么是“起付線”?
“起付線”是參保人首先需要自付一定額度的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金只對超過這一額度的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用予以報銷。
起付線在醫(yī)療費用控制中起著“門檻”的作用,主要是強化參保人的責任意識,抑制“小病大治”等行為。因此,只有在參保人先行自付一定醫(yī)療費用條件下,才能享受醫(yī)保報銷。
根據(jù)政策規(guī)定,參保職工在我市門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構先行支付起付標準(在職職工為700元/年、退休人員為500元/年)以后,符合規(guī)定的普通門診診療、購藥等醫(yī)療費用,就可以由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予報銷了。
起付線采取年度累計的方式計算
一個自然年度內(nèi),職工一次或多次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī),醫(yī)保系統(tǒng)會自動記錄,在醫(yī)保相關目錄范圍內(nèi)費用累計超過對應人員類別的起付標準后,醫(yī)保就會開始報銷。“并不是每次都需要個人承擔起付線以下的醫(yī)療費用,而是多次累計計算。”
個人賬戶或者現(xiàn)金支付均可自動累計
一個自然年度內(nèi),在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構持個人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡進行就醫(yī)結算,符合醫(yī)保相關目錄規(guī)定的合規(guī)醫(yī)療費用,無論是使用醫(yī)保個人賬戶余額支付,還是用現(xiàn)金支付,都可以自動累計計算到年度起付線。
合規(guī)費用達到起付線標準,系統(tǒng)會即時啟動報銷結算,直接按規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。應由個人負擔的部分,參保人可使用個人賬戶或現(xiàn)金直接與相關定點醫(yī)療機構結算,個人無需辦理其他手續(xù)。
家庭共濟賬戶不能共享起付線
家庭共濟賬戶不能累計起付報銷,也無法共享起付線。舉例:我(職保)給父親(職保)共享我的家庭賬戶,父親看門診時,是以他的個人身份去就醫(yī),雖然使用了我個人賬戶的錢,但發(fā)生的費用累計他的起付線,不會累計我的起付線。
此外,所有醫(yī)保相關目錄外費用以及目錄內(nèi)超過醫(yī)保支付標準的費用,均不能參與起付線的累計與報銷。
舉例說明:
1
退休職工A在我市公布的門診統(tǒng)籌定點三級醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(后稱醫(yī)療費用)400元,未達到起付標準,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報銷。
2
A第二次在我市公布的門診統(tǒng)籌定點一級醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費用400元,前兩次就診時,自付達到我市退休職工年度起付標準500元(第一次400元+第二次400元=800元),醫(yī)保開始啟動報銷。
按退休人員在一級醫(yī)療機構門診報銷比例計算,即可報銷:(800-500)元*84%=252元。
3
本年度內(nèi),A第三次及以后在我市公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就診,不需要再負擔起付標準費用,直接按比例報銷醫(yī)療費用。
4
A在本年度內(nèi)的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金報銷達到限額4000元時,不再支付。
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